METODELOGI KEPERAWATAN
DOKUMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DISUSUN OLEH
:
MITRA YUNI RATNASARI (04121003029)
DOSEN
PENGASUH : HERLIAWATI, S.kp,
M.Kes
PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN AJARAN
2013
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat
Allah SWT yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada saya sehingga saya dapat
menyelesaikan Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul
“Dokumentasi dan Evaluasi Keperawatan”.
Makalah ini disusun untuk menjelaskan tentang Dokumntasi dan Evaluasi
dalam Keperawatan agar dapat diterapkan
dalam praktek keperawatan, serta diajukan demi memenuhi tugas mata kuliah Metodelogi Keperawatan Semester Ganjil.
Saya
menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu saya harapkan demi
kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, saya ucapkan terima kasih
kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari
awal sampai akhir. Semoga Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita.
Amin.
Inderalaya, Desember 2013
Penulis
DAFTAR ISI
Kata Pengantar
..................................................................................................................... 2
Daftar Isi
............................................................................................................................... 3
BAB I :
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
................................................................................................................ 4
1.2 Rumusan Masalah ........................................................................................................... 5
1.3 Tujuan Penulisan
............................................................................................................. 5
1.4 Manfaat Penulisan……………………………………………………………………... 5
BAB II :
PEMBAHASAN
2.1
Definisi........................................................................................................................... 6
2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan................................................................................ 6
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
............................................................................... 7
2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi.......................................................... 7
2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi.................................................................. 16
BAB III : PENUTUP
3.1 Kesimpulan
..................................................................................................................... 21
3.2 Saran
............................................................................................................................... 21
Daftar Pustaka……………………………………………………………………………… 22
BAB
I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk
melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti
penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat
proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah
klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari
perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan
kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses
keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah
proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam
melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan
asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu
meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan
karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru
sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan
kepuasan kerja.
Dengan proses
keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat
dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau
menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk
membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun
prioritas keperawatan berkesinambungan.
1.2. Rumusan Masalah
1.
Apa manfaat dari dokumentasi dan evaluasi keperawatan ?
2. Bagaimana konsep asuhan keperawatan ?
3. Apa tujuan dari dokumntasi dan evaluasi keperawatan ?
1.3. Tujuan
Tujuan Umum
a). Menjamin
asuhan keperawatan secara optimal.
b).
Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus
a). Mengakhiri
rencana tindakan keperawatan.
b). Menyatakan
apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c).
Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d). Meneruskan
rencana tindakan keperawatan.
e). Dapat
menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.
1.4. Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam
proses keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan
keperawatan
BAB
II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Dokumentasi
penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga
layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi,
yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku
keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas
kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang
berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat
serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan
berkelanjutan dari klien.
Sedangkan
langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data
dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi,
dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber
eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi kapan saja perawat
berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil klien.
2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi
keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan
administratif adalah sebagai berikut:
a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi
klien atau kelompok.
b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari
tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan lain.
c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan
pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e). Untuk memberikan justifikasi terhadap
reimbursement.
f). Untuk memberikan data untuk tinjauan
administratif dan legal.
g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi,
dan professional.
h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan
pendidikan.
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
1). Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat
badan, masukan dan haluaran total selama 24 jam, dan pengkajian tertentu,
catatan grafik mencatat status klien pada area tertentu. Bila pengkajian
normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan kemajuan (sesuai dengan
kebijakan institusi).
2). Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data
berulang, misalnya makukkan dan haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat
ini juga dapat digunakan untuk mencatat status atau respon klien setelah
intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan interprestasi perawat terhadap
data dapat dicata pada flow record.
3). Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan
keperawatan, memberikan format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna.
Catatan perkembangan harus hanya berisi kejadian atau respon – respon tak
lazim, atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak sesuai untuk flow
record.
2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
2.4.1 Pengertian
Implementasi
keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan
yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon,
1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran
intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk
klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul
dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada
kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan,
strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al.,
1995).
Implementasi
merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada
pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa
pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995) adalah
sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian
keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang
tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung
gugat profesi keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada
dalam rencana intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien
sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri
sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan
melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi
2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut
Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi
pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan
hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi,
memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien
dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi
koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan
dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain
lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian
perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan
perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal,
melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Sedangkan
dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya sesuai
dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan. Dalam
pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:
1. Independent implementations, adalah
implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu dalam memenuhi
activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,
menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan
kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan
klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations,
adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal pemberian
obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan
lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian
obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab
dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi
pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4.4 Metoda Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan
sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas
yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan,
berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu
klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres
dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim
perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan
yang akaan terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang
digunakan untuk menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang
perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status
kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan
menyiapkan klien untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota
staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab
untuk memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan
sesuai dengan standar keperawatan.
2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan
Secara
operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
1). Pada tahap persiapan.
a.Menggali perasaan, analisis kekuatan dan
keterbatasan professional pada diri sendiri.
b.Memahami rencana keperawatan secara baik.
c.Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d.Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang
akan dilakukan.
e.Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f.Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku
dalam pelayanan keperawatan.
g.Memahami standar praktik klinik keperawatan
untuk mengukur keberhasilan.
h.Memahami efek samping dan komplikasi yang
mungkin muncul.
i.Penampilan perawat harus menyakinkan.
2). Pada tahap pelaksanaan.
a.Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada
klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b.Beri kesempatan kepada klien untuk
mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
c.Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan
hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d.Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat
pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi,
rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah
diberikan.
3). Pada tahap terminasi.
a.Terus memperhatikan respons klien terhadap
tindakan keperawatan yang telah diberikan.
b.Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan
yang telah diberikan.
c.Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan
terminasi.
d.Lakukan pendokumentasian.
2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa
yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan
termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak
berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat
satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
2.4.7 Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan
(Implementasi):
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan
huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi
dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42
kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam
pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda
vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
TD :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah
garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C
Hartifah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah
tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa)
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan
apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien
terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan
pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus
dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi
tusukan infus
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila
itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat
istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk
prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua informasi yang diberikan
dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan
berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi kata kata kunci dan simbol¬-simbol
/ lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NGT, dll
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak
jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.¬
Contoh : Klien nampak cemas (salah), klien tidak
dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah kanannya dah ia mengatakan "ingin
bertemu' suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur
rumah sakit untuk penggunaan format
2.4.8 Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan (Implementasi)
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan:
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam
periode yang singkat (evaluasi formatif) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga
kesehatan yang terlihat langsung memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah
diberikan.
5. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang
telah diberikan kepada klien dan keluarganya
2.4.9 Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi:
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan
tindakan yang telah dilakukan untuk klien.
Hal ini
penting untuk:
a). Menghindarkan kesalahan kesalahan seperti
duplikasi tindakan, yang seharusnya tidak perlu terjadi.
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi
tidak dicatat Sehingga diberikan obat kembali.
b). Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan
menunjukkan apa yang secara nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana
hubungannya dengan standar yang telah dibuat.
c). Melihat hubungan respon respon klien dengan
tindakan keperawatan yang sudah diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasifikasi klien didasarkan pada
dokumentasi tindakan keperawatan yang sudah ada, untuk selanjutnya digunakan
dalam menentukan jurnal perawat yang harus bartugas dalam setiap shift jaga.
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung
pada dokumen-dokumen yang ada.
a). Dokumen tentang kondisi klien
b). Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk
klien.
c). Kejadian kejadian atau kondisi klien sebelum
dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran
pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat alat dan bahan
bahan akan membantu perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan:
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruf
cetak / bila tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah
memberikan askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan,
dimana kegiatan dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraf
- Catatan meliputi :
a). Pengkajian
b). Intervensi → aktivitas
c). Evaluasi → respon
2.5 Dokumentasi Keperawatan Tahap Evaluasi
2.5.1 Pengertian
a). Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil /
perbuatna dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh
mana tujuan tercapai.
b). Evaluasi keperawatan : membandingkan efek /
hasil suatu tindakan keperawatan dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah
dibuat.
c). Tahap akhir dari proses keperawatan.
d). Menilai tujuan dalam rencana perawatan
tercapai atau tidak.
e). Menilai efektifitas rencana keperawatan atau
strategi askep.
f). Menentukan efektif / tidaknyatindakan
keperawatan dan perkembangan pasien terhadap masalah kesehatan.
Perawat
bertanggung jawab untuk mengevaluasi status dan kemajuan klien terhadap
pencapaian hasil setiap hari. Evaluasi status dan kemajuan klien adalah berbeda
untuk masalah kolaboratif versus diagnose keperawatan. Untuk diagnose
keperawatan, perawat akan:
a. Mengkaji status klien
b. Membandingkan respon ini pada criteria hasil
c. Menyimpulkan bila klien mengalami kemajuan
pada pencapaian hasil.
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa
efektifnya tindakan keperawatan itu untuk mendegah atau mengobati respon
manusia terhadap prosedur kesehatan.
2.5.2 Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi
1). Pernyataan evaluasi formatif
Hasil observasi dan analisa perawat terhadap
respon pasien segera pada saat/setelah dilakukan tindakan keperawatan dan
ditulis pada catatan perawatan.
Contoh: membantu pasien duduk semifowler, pasien
dapat duduk selama 30 menit tanpa pusing.
2). Pernyataan evaluasi sumatif
Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan
analisa status kesehatan sesuai waktu pada tujuan dan ditulis pada catatan
perkembangan.
2.5.3 Format Evaluasi
Pada format Evaluasi juga terdapat identitas yang
juga harus diisi oleh perawat nama , nomor kamar ,nomor register, umur,
kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam
mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.
Ditable Evaluasi juga terdapat:
a). Tanggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan
perawat melakukan tindakan keperwatan terhadap pasien. Berfungsi agar jelas
dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
b). Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua
tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap
yaitu SOAP atau SOAPIER:
S = Subyektif : Hasil pemeriksaan terakhir yang
dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan criteria hasil
O = Obyektif : Hasil pemeriksaan terkhir yang
dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga berhubungan dengan criteria
hasil.
A = Analisa : Pada tahap ini dijelaskan apakah
masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak
P = Plan of Care : Dijelaskan rencana tindak
lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi
masalah yang ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan
keperawatan
R = Revisi
c). Paraf harus disertai nama jelas,. Tujuannya
untuk pembuktian dan pertanggung gugat bagi perawat jika suatu saat kondisi
pasien memburuk atau sampai berada ditangan hukum.
2.5.4 Pedoman Pendokumentasian Evaluasi
Pernyataan
evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan entu
perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1). Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang
mendukung penilaian perawat.
Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocar
infark) : tidak ada dispnea.
Penilaian perawatannya : toleransi aktifitas
meningkat.
2). Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan
dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien
terhadap intervensi keperawatan atau prosedur.
Contohnya mengantuk setelah minum obat
3). Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif
ketika klien dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4). Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil
yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa
berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan.
Evaluasi sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa
alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan.
5). Menulis pernyataan evaluasi yang
merefleksikan keadaan perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai
dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi,
terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30
menit.
6). Melalui suatu penilaian atau modifikasi
intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah
kondisi klien.
Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00
mengeluh salit di pusat seperti ditikam.
2.5.5 Langkah-langkah Penting dalam Pencatatan Evaluasi
Di dalam pencatatan evaluasi, terdapat
langkah-langkah penting yang harus dilakukan:
a). Pengumpulan data dan pembentukan pernyataan
kesimpulan.
b). Kepekaan terhadap kemampuan klien untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan.
c). Kesadaran faktor lingkungan, sosial, dan
dukungan keluarga.
d). Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan
kesimpulan.
2.5.6 Mengukur Pencapaian Tujuan
Mengukur pencapaian tujuan, meliputi:
a). Kognitif : meliputi pengetahuan klien
terhadap penyakitnya, mengontrol gejala, pengobatan, diet, aktifitas,
persediaan alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan, pencegahan,
pengukuran dan lainnya.
1. Interview : recall knowledge (mengingat),
komprehensif (menyatakan informasi dengan kata-kata klien sendiri), dan
aplikasi fakta (menanyakan tindakan apa yang akan klien ambil terait dengan
status kesehatannya).
2. Kertas dan pensil.
b). Affektif : meliputi tukar-menukar perasaan,
cemas yang berurang, kemauan berkomunikasi, dsb.
1. Observasi secara langsung.
2. Feedback dari staf esehatan yang lainnya.
c). Psikomotor : observasi secara langsung apa
yang telah dilakukan oleh lien.
d). Perubahan fungsi tubuh dan gejala.
2.5.7 Hasil Evaluasi
1). Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan
perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
2). Tujuan tercapai sebagian : jika klien
menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan.
3). Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak
menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru.
BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya
kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu
ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan
dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
3.2 SARAN
a.
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan
keperawatan.
b.
Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui
kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di
Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika
Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry.
2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4.
Jakarta: EGC
<http://blog.ilmukeperawatan.com/evaluasi-keperawatan.html>
terimakasih
BalasHapus